様式第29号
診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素)備付届出事項の変更届
平成　　　年　　　月　　　日
福島県知事
                            　　      所　在　地（〒　　　　　　）

                                      電話番号                            　　 
                                　　　管理者氏名               　　           ,
（担当者名　　　　　　　　　　　　）　　

　下記のとおり、診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素)備付届出事項を変更した(変更する)ので届け出ます。
記
1　病院又は診療所の名称及び所在地
(ふりがな)
名称	()
	
所在地	〒	

2　変更内容
変更前	　	
変更後	　	

3　変更の理由
4　変更年月日　　　平成　　　年　　　月　　　日