様式３－１　（企画提案競争提案書）

ファンボローエアショー２０２６商談会出展支援事業業務委託
企画提案競争提案書

  福島県知事　様　　

                                郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
                                商号又は名称

                                代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　

                                作成担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

福島県が実施する「ファンボローエアショー２０２６商談会出展支援事業業務」委託に係る企画提案競争に参加したいので、下記指定の書類を添えて企画提案書を提出します。
　なお、提出書類の記載事項はすべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第１６７条の４の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。
記
添付書類
１　企画提案競争提案書（様式３－１）
　　※任意様式で作成した資料を添付すること。
２　事業者の概要（様式３－２）
３　行政機関からの業務委託実績書（様式３－３）
４　受託後の執行体制図（様式３－４）
５　経費積算内訳書（様式３－５）
６　暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書（様式３－６）
７　役員一覧（様式３－７）
８　直近１事業年度の貸借対照表、損益計算書及び利益金処分計算書
９　定款（写しでも可）※１年以内のもの
10　現在事項全部証明書（写しでも可）※１年以内のもの
　　※６～10は、今年度当課が募集した企画提案競争に参加した場合には、省略することができる。

様式３―２　（事業者の概要）
事業者の概要
項　　目	内　　容	
事業者名		
設立年月日		
資本金		
売上高
（直近３か年度分を記載）	 　　年度 
 　　年度 
 　　年度 		
業務内容・資格		
 事業者の概要及び組織図
（最寄りの支店、営業所及びその所在地を含む。）		
 記載上の注意
１　全ての項目について記載すること。
２　各項目の枠取りについては、記載内容に応じ、変更を可とする。
３　記載欄が不足する場合は、この様式を複写して記載すること。
  
様式３－３ 　（行政機関からの業務委託実績書）
行政機関からの業務委託実績書

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  
発注者名
及び電話番号	業務の名称	業務場所の
都道府県	契約額
（千円）	契約期間	業務の概要及び規模	応募業務との関連性、及び活用できるノウハウ等	

							
 記載上の注意
１　提出日の直近２年間に行政機関から受託した業務の実績について記載すること。
２　全ての項目について記載すること。
３　記載欄が不足する場合は、この書式を複写して記載すること。

様式３－４　（受託後の執行体制図）
受託後の執行体制図
	
記載上の注意
１　表示の仕方は任意とするが、２以降の点に留意して記載すること。
２　用紙のサイズは、Ａ４縦とする。
３　本社、支社、営業所等を図示すること。また、担当者、電話番号等も明記すること。

様式３－５   （経費積算内訳書）

経費積算内訳書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分	見積額（円）	積算根拠	

　				

				

				

				

				

				

			
計			
※　本書式に準じて、Ｅｘｃｅｌ等の表計算ソフトで作成してもよい。
※	金額については、消費税及び地方消費税込で記載のこと