第９号様式（第１１条関係）
　　　年　　　月　　　日

福島県知事　　

住　所
氏　名
連絡先
メール

福島県１２市町村家賃補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け福島県指令　　第　　　　号で交付決定のあった福島県１２市町村家賃補助金について、同補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり請求します。
記

１　交付請求額　　　　　金　　　　　　　　　　 円

２　振　込　先
（１）金融機関（ゆうちょ銀行以外）
金融機関名		銀行　・　信用金庫
農協　・　信用組合	
本・支店名		
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人		
（２）金融機関（ゆうちょ銀行）
支店名（３桁）	支店	
受取口座番号（７桁）								（１）	
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人		
※　口座名義は、請求者本人名義のものに限る。