第７号様式（第９条関係）

　　　年　　　月　　　日

福島県知事

住　所
氏　名
連絡先

福島県１２市町村家賃補助金実績報告書

年　　月　　日付け福島県指令　　第　　　　号で交付決定のあった福島県１２市町村家賃補助金について、同補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

１　補助金の交付決定額及び実績額
交付決定額　：　金　　　　　　　　　　円
実　績　額　：　金　　　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）家賃を支払ったことを証明する書類(第８号様式)
（２）その他知事が必要と認める書類