第５号様式（第７条関係）
　　　年　　月　　日

福島県知事　　

住　所
氏　名
連絡先
メール

福島県１２市町村家賃補助金変更交付申請書
　　　　年　　月　　日付け福島県指令　　第　　　　号で交付決定のあった福島県１２市町村家賃補助金について、交付決定の内容に変更がありましたので、同補助金交付要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

１　補助金額
交付決定額　　：　金　　　　　　　　　　円
変更交付申請額：　金　　　　　　　　　　円

２　変更内容

３　変更理由

※　家賃の金額に変更が生じた場合には、変更後の家賃の金額が分かる書類（賃貸契約書の写し 等）を提出してください。
※　就業先からの住宅手当の金額に変更が生じた場合には、変更後の住宅手当の金額が分かる書類（給与明細の写し 等）を提出してください。