第１号様式（第５条関係）
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福島県１２市町村家賃補助金交付申請書

　福島県１２市町村家賃補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
入居する民間賃貸住宅	1　住宅の名称	　　　　　　　　　	
	2　所在地		
	3　契約日	年　　月　　日	
	4　入居開始日	　　　　年　　月　　日	
	5　家賃㋐	　　　　　　　　 円／月	
支払予定家賃月数㋑	　　　　ヶ月分（　　　年　　月分 ～　　 　年　月分）	
就業先から支給される住宅手当㋒（月額）	　　　　　　　　　　円	
補助対象経費（月額）㋓	円	
交付申請額㋔	円	
添付書類	(1)賃貸借契約書の写し
(2)世帯員全員の記載がある住民票謄本の写し
(3)写真付き身分証明書（提示により本人確認できる書類）の写し
(4)移住元の住民票の除票の写し（居住地、居住期間を確認できる書類）(5)戸籍謄本の附票の写し（平成２３年３月１１日時点の居住地を確認できるもの）
(6)就業証明書（第２号様式）又は、自ら事業を営んでいることを証明するための売上等が分かる資料。
(7)家賃補助金を申請する直前の１月１日時点で住民登録していた居住地における市区町村民税を滞納していないことを証明する書類
(8)福島県１２市町村家賃補助金の交付申請に係る誓約書（第３号様式）
(9)福島県１２市町村家賃補助金に係る個人情報の取扱い同意書（第４号様式）
(10)当該補助金の振込先となる口座の預金通帳等の写し	

㋐ 賃貸住宅の賃貸借契約で定められた月ごとの賃借料（管理費、共益費、駐車場使用料及び自治会費を除く。)を記載して下さい。
㋑ 月途中の家賃（入居又は退去に伴う日割り計算など）を支払う月は含めないで下さい。
㋓ 「㋐－㋒－公営住宅相当分の基準額（3万5千円）」の金額を記入して下さい。ただし、４万円を超える場合は、４万円とする。
※1,000円未満の端数切捨て
㋔ 「㋑×㋓」の金額を記入して下さい。