第5号様式の2(第6条関係)
受給資格者氏名・住所等変更届
　	受給資格証番号	　	
受給資格を有する者	氏名	　	生年月日	年　月　日	
	住所又は居所	　	
変更事項	(ふりがな)
新氏名	　	
	(ふりがな)
旧氏名	　	
	新住所又は新居所	　	
	旧住所又は旧居所	　	
	変更年月日	　　　　年　　月　　日	
　　上記のとおり届け出ます。
　　　　　年　　月　　日	
　　　福島県教育委員会　	　	
受給資格者氏名　　　　　　　　　　　	
注意事項
　1　氏名又は住所若しくは居所(以下「住所等」という。)を変更したときは、その変更のあつた日から10日以内にこの届書を提出すること。
　2　この届書には、氏名又は住所等の変更の事実を証明することができる官公署が発行した住民票の写し等の書類を添付すること。
　3　氏名又は住所等のうち、一方の変更のみの場合には、表題の一方を○で囲み、変更事項欄については該当する欄のみを記載すること。