第18号様式(第15条第1項)
受給期間延長等申請書
①	申請者	氏名	　	性別	男・女	
		住所又は居所	　	
②	退職年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
③	支給番号	　	
④	この申請を提出する理由	イ　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
ロ　事業を開始等したため
　

具体的理由

	
⑤	④のイの理由が疾病又は負傷の場合	傷病の名称	　	診療担当者	　	
⑥	職業に就くことができない期間又は事業を実施する期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
福島県職員の退職手当に関する条例施行規則第15条第1項の規定により上記のとおり申請します。	
福　島　県　教　育　委　員　会	　	
申請者　氏名　　　　　　　　　　　	
※処理欄	延長期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
注意
1　この申請書に受給資格者証を添えて提出すること。
2　⑥欄の期間が３年を超えるときは、最大限３年間まで認められるものである。
3　※印欄には、記載しないこと。