様式第12号(第7条関係)
浄化槽保守点検業者登録証書換え申請書	福島県収入証紙	　	
　福島県浄化槽保守点検業者登録条例第7条の規定により、次のとおり登録証の書換えを申請します。
年　　月　　日
福島県知事
郵便番号(　　―　　)
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　)　　―　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
登録番号　福島県知事登録第　　　　　　号
登録年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
書換えを要する営業所	
名称	　	所在地	　	
書換え事項	
書換え事項	変更前	変更後	変更年月日