様式第11号(第6条関係)
浄化槽保守点検業者登録事項変更届出書
　福島県浄化槽保守点検業者登録条例第6条第1項の規定により、次のとおり変更の届出をします。
年　　月　　日
福島県知事
郵便番号(　　―　　)
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　)　　―　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の職及び氏名	
登録番号　福島県知事登録第　　　　　　号
登録年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
変更内容	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日