様式第5号(第2条関係)
浄化槽保守点検業者登録申請者	本人
法人の役員
法定代理人	の略歴書	

現住所	郵便番号(　　　―　　　)
電話番号(　　)　　　―	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
職名	　	最終学歴	　	
職歴	期間
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	従事した職務内容	
	　	　	
賞罰	年　　　月　　　日	賞罰の内容	
	　	　	
上記のとおり相違ありません。
年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　
備考　1	「　本人
　　法人の役員
　　法定代理人　」	については、不要の文字を抹消すること。	
2　「賞罰」欄には、行政処分についても記載すること。