様式第2号(第2条関係)
誓約書
年　　月　　日
福島県知事
　私は、福島県浄化槽保守点検業者登録条例第5条第1項第1号から第4号まで又は第6号に該当しない者であることを誓約します。
氏名	生年月日	役職名等	住所