様式第１６号

届出食肉販売業者届

年　　月　　日　　

福島県知事

届出者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　	
　	生年月日	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第１７条第１項第４号の規定により、次のとおり届け出ます。

１　食鳥とたいの主な入手先

２　食鳥とたいの主な販売先

添付書類
食肉販売業の許可を受けていることを証する書類の写し