様式第１３号
確認状況報告書

年　　月　　日　　
　　福島県食肉衛生検査所長

申請者	住所	
	氏名	
　	生年月日	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

　食鳥処理を行いその状況を確認したので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第１６条第７項の規定により、次のとおり報告します。
１　食鳥処理場の名称及び所在地
２　食鳥処理を行った月
３　確認の状況
食鳥処理実施月日	食鳥の種類	食鳥処理羽数	基準適合食鳥	基準不適合食鳥	法第１９条に基づく措置の状況	
					生体の状況による措置	食鳥とたいの体表又は食鳥中抜とたい(内臓及び体壁の内側面)の状況による措置	消毒	
			羽数	羽数	理由	とさつ禁止羽数	廃棄等の羽数	全部廃棄等の羽数	部分廃棄等の羽数	一の臓器のみの廃棄等の羽数	内臓全部廃棄等の羽数		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計