様式第１１号
確認規程認定(変更認定)申請書	収入
証紙	

年　　月　　日　　
福島県食肉衛生検査所長

申請者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　	
　	生年月日	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

確認規程の認定(変更認定)を受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第１６条第１項(第２項)の規定により、次のとおり申請します。

１　食鳥処理場の名称及び所在地

２　確認規程

添付書類
変更認定申請の場合にあっては、確認規程認定証