様式第１０号
(表)
食鳥検査申請書
年　　月　　日　　
福島県食肉衛生検査所長

申請者	住所	
	氏名	
　	生年月日	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

食鳥検査を受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第１５条第１項から第３項までの規定により、次のとおり申請します。

１　食鳥処理場の名称及び所在地
２　食鳥をとさつしようとする年月日
３　食鳥検査を受けようとする食鳥
種類	品種	羽数	産地	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

(裏)
福島県収入証紙をはり付ける欄