様式第８号

食鳥処理衛生管理者配置(変更)届
年　　月　　日　　
福島県食肉衛生検査所長

届出者	住所	
	氏名	
　	生年月日	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

食鳥処理衛生管理者を配置(変更)したので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第１２条第６項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　食鳥処理場の名称及び所在地

２　食鳥処理衛生管理者の氏名、住所及び生年月日

３　食鳥処理衛生管理者が法第１２条第５項各号のいずれかに該当する旨

４　食鳥処理衛生管理者を置いた年月日又は変更した年月日

添付書類
食鳥処理衛生管理者が法第１２条第５項各号のいずれかに該当することを証する書面