様式第６号

食鳥処理事業許可事項変更届

年　　月　　日　　
福島県食肉衛生検査所長

届出者	住所	
	氏名	
　	生年月日	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

食鳥処理の事業の許可事項について変更をしたので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第６条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　食鳥処理場の名称及び所在地
２　変更事項
３　変更の内容
(1)変更前
(2)変更後
４　変更年月日
５　変更の理由
添付書類
食鳥処理事業許可証