様式第４号
構造設備変更許可申請書	収入

証紙	

年　　月　　日　　
福島県食肉衛生検査所長

申請者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　	
　	生年月日	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

食鳥処理場の構造又は設備の変更の許可を受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　食鳥処理場の名称及び所在地

２　変更前と変更後の食鳥処理場の構造又は設備の概要

添付図書
１　変更の内容が把握できる新旧対照の図書
２　食鳥処理事業許可証