連絡票・振込口座記入票
１　事務担当者

（１）	所属、氏名、フリガナ（記載例：○○部○○課　福島　花子　フクシマ ハナコ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）電話番号（記載例：○○○－○○○－○○○○）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）メールアドレス（記載例：kango@pref.fukushima.lg.jp）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
２　補助金振込先口座
（１）金融機関名（記載例：○○　銀行　　○○　支店）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　支店

（２）口座種別・番号
　　ア　種別　　　　　　　　　　　　　イ　番号
　　　　　　普通　・　当座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）口座名義人（記載例：（コウエキザイダンホウジン○○　リジチョウ○○）
　　　　　　　　　　　　　　公益財団法人○○　理事長○○）
　　　（フリガナ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※１　全ての項目について必ず記入してください。
※２　前年度と振込先が異なる場合、昨年度から今年度にかけて福島県からの振り込み実績が無い場合は、振込先通帳のコピー（口座種別・番号、名義人が分かるもの）を添付してください。