様式第１号（第３条関係）

障がい者雇用推進企業等登録申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　福島県知事　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　登録番号　

	

	
－

	

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地  〒

名　　称

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

                                  担 当 者

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　

　下記のとおり障がい者雇用推進企業等の登録を受けたいので、物品等の調達に係る障がい者雇用推進企業等登録要綱第３条の規定により申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
　１ 業　　　　　　　　　種	
	
　２ 資本金の額又は出資の総額	
                                         円	
　３ 常用雇用従業員数	
                                         人	
　４ 県内の事業所数　	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所	
　５ 県内事業所の雇用状況（様式第２号障がい者雇用状況計算書の集計）	

　

	① 常用雇用従業員数　	
 　　　　　　　　　　　　　　　人（様式第2号の④）	
	② 障がい者雇用数　	
 　　　　　　　　　　　　　　　人（様式第2号の⑦）	
	③ 障がい者雇用率　	
　②／①×100              　              ％