第1号様式
(表)

　第　　　　　号
身分証明書
所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
　上記の者は、急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第5条第1項、第11条第1項及び第17条第1項の規定により他人の占有する土地に立ち入ることができる者であることを証明します。
　　　　　有効期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　年　　月　　日
福島県知事　　　　　　　　　　印　

(裏)
急傾斜地の崩壊による災害防止に関する法律(抜すい)
第5条　都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、前条の調査のためにやむを得ない必要があるときは、他人の占有する土地に立ち入り、又は特別の用途のない他人の土地を材料置場若しくは作業場として一時使用することができる。
5　第1項の規定により他人の占有する土地に立ち入ろうとする者は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人の請求があつたときは、これそ提示しなければならない。
7　土地の占有者又は所有者は、正当な理由がない限り、第1項の規定による立入り又は一時使用を拒み、又は妨げてはならない。
第11条　都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、第7条第1項、第8条第1項又は前条第1項若しくは第2項の規定による権限を行なうために必要がある場合においては、当該土地に立ち入り、当該土地又は当該土地における急傾斜地崩壊防止工事若しくは制限行為の状況を検査することができる。
第17条　都道府県知事又はその命じた者若しくは委任した者は、都道府県営工事のためにやむ得ない必要があるときは、他人の占用する土地に立ち入り、又は特別の用途のない他人の土地を材料置場若しくは作業場として一時使用することができる。	

第2号様式
年　　月　　日　　
　　福島県　　　建設事務所長
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
急傾斜地崩壊危険区域内制限行為許可申請書
　下記のとおり制限行為の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
急傾斜地崩壊危険区域の名称	(告示　　　年　　月　　日第　　　号)　　	
制限行為の目的	(法第7条第1項第　　　号)　　	
制限行為の場所	　	
制限行為に係る土地の地目及び面積	　	
制限行為の方法	　	
制限行為の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	

第3号様式
年　　月　　日　　
　　福島県　　　建設事務所長
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
急傾斜地崩壊危険区域内制限行為許可変更申請書
　下記のとおり制限行為の許可を受けた事項を変更したいので、許可してください。
記
急傾斜地崩壊危険区域の名称	(告示　　　年　　月　　日第　　　号)　　	
制限行為の許可の年月日及び番号	年　　月　　日付福島県指令　第　　　号　	
変更しようとする事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更しようとする理由	　	

第4号様式
年　　月　　日　　
　　福島県　　　建設事務所長
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
急傾斜地崩壊危険区域内制限行為許可更新申請書
　下記のとおり制限行為の許可の更新を受けたいので、許可してください。
記
急傾斜地崩壊危険区域の名称	(告示　　　年　　月　　日第　　　号)　　	
制限行為の許可の年月日及び番号	年　　月　　日付福島県指令　第　　　号　	
更新前の許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
更新後の許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
許可更新を受けようとする理由	　	

第5号様式
年　　月　　日　　
　　福島県　　　建設事務所長
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
急傾斜地崩壊危険区域内制限行為者住所氏名変更届
　下記のとおり制限行為者の住所・氏名(所在地・名称・代表者の氏名)を変更したので、届け出ます。
記
急傾斜地崩壊危険区域の名称	(告示　　　年　　月　　日第　　　号)　　	
制限行為の許可の年月日及び番号	年　　月　　日付福島県指令　第　　　号　	
変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	

第6号様式
年　　月　　日　　
　　福島県　　　建設事務所長
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
急傾斜地崩壊危険区域内制限行為終了廃止届
　下記のとおり制限行為を終了(廃止)したので、届け出ます。
記
急傾斜地崩壊危険区域の名称	(告示　　　年　　月　　日第　　　号)　　	
制限行為の許可の年月日及び番号	年　　月　　日付福島県指令　第　　　号　	
許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
終了又は廃止の年月日	年　　月　　日　　	
廃止の理由	　	

第7号様式
年　　月　　日　　
　　福島県　　　建設事務所長
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
急傾斜地崩壊危険区域指定時行為届
　下記のとおり急傾斜地崩壊危険区域の指定の際法第7条第1項各号に掲げる行為に着手しているので、届け出ます。
記
急傾斜地崩壊危険区域の名称	(告示　　　年　　月　　日第　　　号)　　	
行為の目的	(法第7条第1項第　　　号)　　	
行為の場所	　	
行為に係る土地の地目及び面積	　	
行為の方法	　	
行為の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
　備考　本書には、実施計画書を添付すること。

第8号様式
年　　月　　日　　
　　福島県　　　建設事務所長
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
急傾斜地崩壊防止工事施行届
　下記のとおり急傾斜地崩壊防止工事の施行を、届け出ます。
記
急傾斜地崩壊危険区域の名称	(告示　　　年　　月　　日第　　　号)　　	
工事の目的	　	
工事の場所	　	
工事に係る土地の地目及び面積	　	
工事の方法	　	
工事の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
備考　1　本書には、実施計画書を添付すること。
　　　2　勧告又は改善命令を受けて施行する場合は、工事の目的の欄にその旨を記入すること。