様式第1号(第2条関係)

砂防指定地内行為許可申請書
年　　月　　日　　

　　福島県知事

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その代表者の氏名　　

　砂防指定地内において次の行為をしたいので、福島県砂防指定地等管理条例第4条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為の内容及び方法	　	
行為の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
行為に係る土地の地目及び面積	　	
備考	　	

様式第2号(第3条関係)

砂防設備占用許可申請書
年　　月　　日　　

　　福島県知事

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その代表者の氏名　　

　砂防設備を占用したいので、福島県砂防指定地等管理条例第5条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
占用の目的	　	
占用の場所	　	
占用に係る砂防設備の名称及びその面積	　	
占用の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
占用の内容及び方法	　	
備考	　	

様式第3号(第4条関係)

土石採取許可申請書
年　　月　　日　　

　　福島県知事

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その代表者の氏名　　

　砂防堰堤の堆砂地において次のとおり土石の採取をしたいので、福島県砂防指定地等管理条例第6条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
河川又は渓流の名称	　	
採取の目的	　	
採取の場所及び採取に係る土地の面積	　	
採取しようとする土石の種類及び数量	　	
採取の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
採取の方法	　	
備考	　	

様式第4号(第5条関係)
権利譲渡承認申請書
年　　月　　日　　

　　福島県知事

譲り渡そうとする者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その代表者の氏名　　
譲り受けようとする者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その代表者の氏名　　

　次のとおり権利を譲渡したいので、砂防指定地等管理条例第9条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
譲渡しようとする権利の内容	　	
許可の年月日及び番号	　	
許可の内容及び条件の概要	　	
譲渡の理由	　	
備考	　	

様式第5号(第6条関係)
地位承継届出書
年　　月　　日　　

　　福島県知事

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その代表者の氏名　　

　次のとおり許可に基づく地位を承継したので、福島県砂防指定地等管理条例第10条第3項の規定により、届け出ます。
被承継人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	　	
承継の年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
許可の年月日及び番号	　	
許可の内容及び条件の概要	　	
承継に関する事実	　	
備考	　	

様式第6号(第7条関係)
変更等届出書
年　　月　　日　　

　　福島県知事

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その代表者の氏名　　

　　　　　　　年　　月　　日付福島県指令　第　　　　号をもって許可のあった	
砂防指定地内の行為
砂防設備の占用
土石の採取	に関し、次のとおり福島県砂防指定地等管理条例第11条第1項	第1号
第2号	
の規定に該当することとなりましたので、同項の規定により届け出ます。
許可の内容	　	
届出の内容	　	
備考	　	

第7号様式(第8条関係)
　	60センチメートル	　	　	
　		　		
　	砂防指定地内行為
砂防設備占用
土石採取	許可標識	　	　	
			40センチメートル	
　許可の年月日及び番号
　　　年　　月　　日　福島県指令　第　　　号
　許可の概要
　許可の期間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　許可を受けた者　住所
　　　　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)