（様式３－２）
再委託事務所	
名　称		
所在地		
代表者		
主な業務実績	
	
協力業務内容		
担当技術者	
分担業務／氏名／年齢	実務経験／所有資格	業務実績	現在従事している設計又は監理業務	
		施設名称	構造・規模	完成（予定）	立　場 ※	受賞歴	業務名・施設規模構造・立場	完了予定年月	
 
  分　担　

  氏　名　
  　      　　               
  年　齢       歳	実務経験　　　年
所有資格
・一級建築士
・二級建築士
・建築設備士
・技術士（　　　部門）
・測量士
・一級電気工事施工管理技士
・一級管工事施工管理技士
・建築積算資格者
・その他 （         ）		         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
			
関連する建設業者又は製造業者 （再委託事務所の関連業者を含む）	
関連する建設業者又は製造業者の名称
※再委託事務所関連の場合は再委託事務所名を（ ）で付記	関連の形態	
		
   関連する業者：①建設業者又は製造業者から５０％を越える株式の保有や出資があるか、代表権を有する役員を兼ねている。
                 ②建設業者及び製造業者に５０％を越える株式の保有や出資をしているか、代表権を有する役員を兼ねている。	
  ※再委託事務所欄は、再委託事務所がある場合に記入。業務実績欄には再委託事務所の実績を記入する。
※再委託する事務所から各担当主任技術者を選任する場合、担当技術者の氏名、実績等については「様式３－２」に記入する。
※複数の再委託事務所がある場合は別様とする。