（様式３－１－１）                                                                                                                                
管理技術者	
分担業務／氏名／年齢	実務経験／所有資格	業務実績	現在従事している設計又は監理業務	
		施設名称	構造・規模	完成（予定）	立　場 ※	受賞歴	業務名・施設規模構造・立場	完了予定年月	
 
  業　務　管理技術者

  氏　名　
  　      　　               
  年　齢       歳	実務経験　　　年
所有資格
・一級建築士
・建築積算資格者
・その他
 （　　            ）		         
㎡	年   月					
			         
㎡	    年   月					
			         
㎡	    年   月					

主任技術者１	
分担業務／氏名／年齢	実務経験／所有資格	業務実績	現在従事している設計又は監理業務	
		施設名称	構造・規模	完成（予定）	立　場 ※	受賞歴	業務名・施設規模構造・立場	完了予定年月	
 
  業　務　意匠担当主任技術者

  氏　名　
  　      　　               
  年　齢       歳	実務経験　　　年
所有資格
・一級建築士
・建築積算資格者
・その他
 （　　            ）		         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
 
  業　務　構造担当主任技術者

  氏　名　
  　      　　               
  年　齢       歳	実務経験　　　年
所有資格
・一級建築士
・建築積算資格者
・その他
 （　　            ）		         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
 
  業　務　積算担当主任技術者

  氏　名　
  　      　　               
  年　齢       歳	実務経験　　　年
所有資格
・一級建築士
・建築積算資格者
・その他
 （　　            ）		         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
※　立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、〇〇担当主任技術者（〇〇主任）、〇〇担当技術者、（〇〇担当）の別を記入する。
 ※　参加表明者が設計共同体である場合は、氏名欄に所属事務所名を併せて記入する。
 ※  構造・積算・電気・機械主任技術者が再委託事務所に所属する場合は、氏名欄に所属事務所名を併せて記入する。
  （様式３－１－２）                                                                                                                                
主任技術者２	
分担業務／氏名／年齢	実務経験／所有資格	業務実績	現在従事している設計又は監理業務	
		施設名称	構造・規模	完成（予定）	立　場 ※	受賞歴	業務名・施設規模構造・立場	完了予定年月	
 
  業　務　電気担当主任技術者

  氏　名　
  　      　　               
  年　齢       歳	実務経験　　　年
所有資格
・一級建築士
・建築設備士
・その他
 （　　            ）		         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
 
  業　務　機械担当主任技術者

  氏　名　
  　      　　               
  年　齢       歳	実務経験　　　年
所有資格
・一級建築士
・建築設備士
・その他
 （　　            ）		         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
 
  業　務　土木担当主任技術者

  氏　名　
  　      　　               
  年　齢       歳	実務経験　　　年
所有資格
・一級建築士
・その他
 （　　            ）		         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					
			         
㎡	年   月					

担当技術者の資格 （ 管理技術者、各主任技術者を除く。）	
区   分	資   格	人 数	区　分	資　　格	人 数	区　分	資　　格	人 数	区　分	資　　格	人 数	
建 築	意匠
	一級建築士	   人	電気設備	一級建築士	人	機械設備	一級建築士	人	土　木	技術士（建設部門）	   人	
		二級建築士	   人		二級建築士	人		二級建築士	人		測量士	   人	
		その他（　　　　）	   人		建築設備士	   人		建築設備士	   人		一級建築士	   人	
	構造	一級建築士	   人		技術士（電気電子部門）	   人		技術士（衛生工学部門）	   人		二級建築士	   人	
		二級建築士	   人		一級・二級電気工事施工管理技士	   人		一級・二級管工事施工管理技士	   人				
		その他（　　　　）	   人		電気主任技術者	   人		空調衛生工学会設備士	   人			   	
	積算	一級建築士	   人		建築設備検査資格者	   人		建築設備検査資格者	   人				
		二級建築士	   人		消防設備士	   人		消防設備士	   人			   	
		建築積算資格者	   人		 その他（　　　　　　）	   人		 その他（　　　　　　）	人				
		その他（　　　　）	   人	※ 複数の分野を担当する職員については、最も専門とする分野に記入する。
※ 複数の資格を有する職員については、いずれか一つの資格の保有者として取り扱う。　　　※ 再委託事務所の職員数は（　）内書きで記入する。