主要業務実績	
業　務　名
（所　在　地）	発　注　者	業務
範囲	受注
形態	施設の概要	設計の概要	受賞歴	
				用　途		完成(予定日)			
					
            ㎡	
    年    月 			
					
            ㎡	
    年    月			
					
            ㎡	
    年    月			
※　業務範囲の欄には、基（基本設計のみ）、基＋実（基本設計＋実施設計）等を記入する。 
※  受注形態の欄には、単独、ＪＶ又は協力（協力事務所として参画）の別を記入する。
※  構造・規模は、《構造種別－地上階数／地下階数》の順に記入する。（ex  RC-5/1）	
事務所名		代表者名		
		
一級建築士事務所登録年月日・登録番号	年　　月　　日　　　　　　　知事登録　第  　          号	
添付書類	一級建築士事務所登録通知書の写し