様式第1号(第1条関係)
　	福島県収入証紙	　	
浄化槽保守点検業者登録(新規・更新)申請書
 福島県浄化槽保守点検業者登録条例第3条第1項の規定により、次のとおり登録を申請します。
年　　月　　日
福島県知事
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	郵便番号(　　　―　　　)
電話番号(　　　)　　　　―	
氏名(法人にあつては、名称並びに代表者の職及び氏名)		
　役員(業務を執行する社員、取締役、理事又はこれらに準ずる者)の氏名、役名及び住所	
氏名	役名(常勤・非常勤)	住所	
　	　	　	
申請時において既に受けている登録	福島県知事登録等　　　　号
(　　年　　月　　日登録)	
　営業所の名称及び所在地並びに当該営業所に置かれる浄化槽管理士の氏名及びその者が交付を受けた浄化槽管理士免状の交付番号	
営業所	浄化槽管理士	
名称	所在地
郵便番号(　　―　　)
電話番号(　　―　　)	氏名	免状の交付番号	
　	　	　	　	
営業区域に係る市町村の名称	
営業所の名称	市町村名	
　	　	

※
整理番号	　	※
受理年月日	　	
備考　1　※印の欄は、記載しないこと。
　　　2　「(新規・更新)」については、不要の文字を抹消すること。