（様式）(第7関係)
広告物等安全点検結果記録

年　　月　　日　
　　
種類	　	照明装置	有・無	数量	　	
表示面積	　　　　　　　　　　　m2
縦　　m×横　　m×　　面
うち電光表示装置
　　　　　　　　　　　m2
縦　　m×横　　m×　　面	高さ	　　　　　m(地上高　　　　　　m)	
表示内容	　	色彩	　	
表示又は設置年月日	
年　　月　　日	
表示区域又は設置場所	　	地域区分	特別　・　普通
一種　・　二種	
表示(設置)期間	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　　月　　　日まで	
前回の許可	年　　　月　　　日　　
第　　　　　　　号　　	　許可期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
点検年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　点検箇所	点検項目	異常の有・無	改善の概要	
基礎部・上部構造	1　上部構造全体の傾斜、ぐらつき	有・無	　	
	2　基礎のクラック、支柱と根巻きとの隙間、支柱ぐらつき	有・無		
	3　鉄骨のさび発生、塗装の老朽化	有・無		
支持部	1　鉄骨接合部(溶接部・プレート)の腐食、変形、隙間	有・無	　	
	2　鉄骨接合部(ボルト、ナット、ビス)のゆるみ、欠落	有・無		
取付部	1　アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形	有・無	　	
	2　溶接部の劣化、コーキングの劣化等	有・無		
	3　取付対象部(柱・壁・スラブ)・取付部周辺の異常	有・無		
広告版	1　表示面板・切り文字等の腐食、破損、変形、ビス等の欠落	有・無	　	
	2　側板、表示面板押さえの腐食、破損、ねじれ、変形、欠損	有・無		
	3　広告版底部の腐食、水抜き孔の詰まり	有・無		
照明装置	1　照明装置の不点灯、不発光	有・無	　	
	2　照明装置の取付部の破損、変形、さび、漏水	有・無		
	3　周辺機器の劣化、破損	有・無		
その他	1　付属部材の腐食、破損	有・無	　	
	2　避雷針の腐食、損傷	有・無		
	3　その他点検した事項
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	有・無		

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
点検者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
点検者の資格	　1　屋外広告士(屋外広告物法第10条第2項第3号イに規定する試験に合格した者をいう。)
　2　一級又は二級建築士
　3　広告美術仕上げに関する職業訓練指導員免許所持者、技能検定合格者又は職業訓練修了者
　4　特種電気工事資格者(ネオン工事)
　5　電気工事士
　6　第一種、第二種又は第三種電気主任技術者
　7　自治体が開催する屋外広告物講習会受講修了者
　8　屋外広告物点検技能講習修了者((一社)日本屋外広告業団体連合会又は(公社)日本サイン協会が開催する点検技能講習を受講した者をいう。)
　9　上記1から8までに該当しない者(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　注　1　色彩の欄は、広告物等の種類に応じて色彩が許可基準となる場合に表示面積の二分の一を超えて使用する色彩のマンセル値を記入すること。
　　　2　表示又は設置年月日の欄は、広告物等が表示又は設置された年月日（不明の場合は当初の許可年月日）を記入すること。
　　　3　地域区分の欄は、特別規制地域等又は普通規制地域等の別及び第一種又は第二種の別に応じ、該当するものを○で囲むこと。
　　　4　異常の有・無の欄は、有を○で囲む場合、改善の概要を記入すること。
　　　5　点検者の資格の欄は、該当するもの全てを○で囲み、資格を証明する書類の写しを添付すること。なお、地上から広告物上端までの高さが4メートルを超える広告物等に係る点検者については、点検者の資格の欄に掲げる1、2、3又は8のうちいずれかの資格を有する必要がある。
　　　6　広告物等の現状を撮影したカラー写真(許可の期間の満了の日から起算して3月以内に撮影したものに限る。)を添付すること。
　　　　※広告物等を補修した場合は、補修前後のカラー写真を添付すること。