第三者加害報告書　（公務災害・通勤災害）
                                                   （交通事故・交通事故以外）

　地方公務員災害補償基金福島県支部長　殿
                                                    　　　　　　令和　　年　　月　　日
地方公務員災害補償法施行規則第４７条の規定により届け出ます。

                                      請 求 者　住　所
                                                氏　名　　　　　　　　　　　　　　 　
	
１　被災職員について記載してください。
   所属                         氏名                        生年月日     　年　　　月　　　日生	
２　災害発生状況について記載してください。
   日　時　　令和　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分頃
   場　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    災害発生状況（被災職員・加害者の行動、災害発生の原因と周囲の状況をできるだけ詳しく記入してください。
 　なお、現場見取図を添付してください。）	

	（概要）

	
	 災害を目撃した人がいる場合には記載してください。
   目撃者の氏名                             住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
   目撃時の状況	
３　第三者（加害者）（加害者不明の場合にはその旨を記入してください。交通事故の場合は運転者。） について記
 載してください。
   氏名        　　　　　　　　　　　（　　　才）
   住所                                                 電話
   職業（勤務先）                                       　電話	
４　第三者（加害者が業務中であった場合は所属する事業所、未成年者の場合は親権者、精神病患者の場合は監督 義務者を記載してください。）又は運行供用者について記載してください。
   名称又は氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　電話
   住所
   事業の内容又は職業
   代表者（役職）　　　　　　　　　　　　　　（氏名）	
５　災害調査を行った警察署又は交番の名称を記載してください。
               警察署　　　　　　　係（交番）
	
６　交通事故の場合、加害車両の自動車損害賠償責任保険（共済）について記載してください。
   加害車両（車種）　　　　　　　　　　　　　　　（登録番号）　　　　　　
   自賠責保険証明書番号
   保険契約者（氏名）　　　　　　　　　　　　　　（住所）
   第三者（加害者）と保険契約者との関係……事業主・親族（　　　　）・友人・知人・その他（　　　　）
   保険契約期間……自　令和　　年　　月　　日　　至　令和　　年　　月　　日
   保険会社名  　　　　　　                  　 　　　　電話
   担当者名
   保険会社住所  　　　　　　　　　	
７　交通事故の場合、加害者の任意保険について記載してください。
   自動車保険証券番号
   保険契約者（氏名）
   第三者（加害者）と保険契約者との関係……事業主・親族（　　　　）・友人・知人・その他（　　　　）
   保険契約期間……自　令和　　年　　月　　日　　至　令和　　年　　月　　日
   保険会社名　　　　　　                               電話
   担当者名
   保険会社住所	
８　保険金の請求等について記載してください。
    保険金（損害賠償額）請求の有無……有・無
    有の場合の請求方法……イ　自賠責保険（共済）　単独　　　　
                          ロ  自賠責保険（共済）と任意保険との一括払
    保険金（損害賠償額）の支払を受けている場合は、受けた者の氏名、金額及びその年月日
          氏名
  　　　　金額　　　　　　　　　　　　　　円
  　　　　受領年月日    　　　年　　月　　日
   保険契約者（氏名）
   保険会社名　　　　　　　                             電話
   担当者名
   保険会社住所	
９　あなた（被災職員）の人身傷害補償保険について記載してください。
   人身傷害補償保険に……加入している・加入していない
　 加入保険会社名
   自動車保険証券番号
   人身傷害補償保険金の請求の有無　　　有　・　無
   人身傷害補償保険金の支払を受けている場合は、受けた金額及びその年月日
                                     円　　　　　　　令和　　年　　月　　日	
10　身体損傷について記載してください。	

	 区　　　　分	被　災　職　員	第　三　者（加　害　者）	

	

	 程　　　　度			
	 			
	 診療機関住所			
11　損害賠償の受領額について記載してください。
   現在までに事故に関して基金以外の者から金品を……受領した・受領の予定・受領していない
     上の質問で、受領したあるいは受領の予定と答えた場合には、いつ、だれから、なにを、いくらもらったかを記入
  　してください。（基金の補償額の算定に重要です。また故意に虚偽の申告をした場合には、補償費の返還を命ず
  　ることがありますので注意してください。）	

	受領年月日	金額又は品名	支払者	名　　　目	受領年月日	金額又は品名	支払者	名　　　目	

									
12　第三者との話し合いの状況について記載してください。
   現在相手方（加害者）と……示談する段階ではない・示談中・示談をする予定・示談が成立した・示談はしない
                             その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

	 上記の状況等を記載してください。

	
13　過失割合について、あなたはどのように考えるか記載してください。
   被災職員（　　　　）％　　第三者（加害者）（　　　　）％	

	 その理由
	
14　治療に係る地方公務員災害補償基金（基金）への補償請求の有無について記載してください。
   治療費を基金へ請求しますか。（イ～ハを選択してください。）
       ……イ　基金へ請求しない（全額第三者へ請求する。）
           ロ　一応基金へ請求しない（第三者が支払った残りを請求する。）
           ハ　基金へ請求する	

	 上記請求方法を選択した理由を具体的に記載してください。

	
 所属長の証明欄	

	       上記の記載内容は事実と相違ないことを証明します。
               令和　　年　　月　　日
                                     　　　　　所　属
                                               職・氏名　　　　　　　　　　　　　	
　１　（公務災害・通勤災害）のいずれか及び（交通事故・交通事故以外）のいずれか該当するものに○をしてください。
  ２　災害発生後、念書（兼同意書）及び確約書（確約書が取れない場合は、未提出理由書）と共に速やかに提出してく　 ださい。
  ３　第三者（加害者）と示談（和解）を行う場合は、その内容等について、あらかじめ地方公務員災害補償基金福島県　 支部に必ず相談してください。示談内容によっては補償額に重大な影響がありますのでご注意願います。

                                                                        
事 故 発 生 状 況 報 告 書

保険証明書
番　　　号	第　　　号
	当
事
者
	甲（加害運転者）
	氏　　名
（電 話）	
自動車の番号
	
		乙（被　害　者）
	氏　　名
（電 話）	運転・同乗・
歩行・その他	
天 候
	晴・曇・雨・雪・霧
	交 通
状 況	混雑・普通・閑散
	明 暗
	昼間・夜間・明け方・夕方

道 路 状 況

	舗装　してある　　歩道（両・片）  あ　る　　直線 ・ カーブ　　平坦 ・ 坂
      してない                 な　い

見通し  良　し　　積雪 ・ 凍結
        悪　い	
信号又は標識
	信号　あ　る　　駐 ・ 停車禁止　されている　　　その他標識
      な　い                   されていない	
速　　　度	甲車両　　km/h（制限速度　　km/h）、乙車両　　km/h（制限速度　　km/h）	
事
故
現
場
に
於
け
る
自
動
車
と
被
害
者
と
の
状
況
を
図
示
し
て
下
さ
い
。
	事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。）

	
書上
い記
て図
下の
さ説
い明
。を		
別紙事故証明書に補足して上記のとおりご報告申上げます。
令和　　年　　月　　日
                報告者　甲との関係（　　　　　　）
                        乙との関係（　　　　　　）　　　　　　　　　　　

念　　書 （兼 同 意 書）

	
災害発生年月日	
令和　　年　　月　　日	
災害発生場所	

	
	
被災職員氏名	
	
相手方氏名	

　１　上記災害に関して、基金への補償請求に当たり以下の事項を遵守することを誓約します。
　　(1) 相手方と示談を行おうとする場合は必ず前もって貴職に連絡します。
　　(2) 相手方に白紙委任状を渡しません。
    (3) 相手方から金品を受けたときは、受領の年月日、内容、金額（評価額）を漏れなく、かつ、遅　　　　滞なく貴職に連絡します。
　２　上記災害に関して、私が地方公務員災害補償法による補償を受けた場合には、私の有する　  　　損害賠償請求権及び保険会社等（相手方もしくは私が損害賠償請求できる者が加入する自動　　　車保険・自賠責保険会社（共済）等をいう。以下同じ。）に対する被害者請求権を、同法第５９条
の規定によって基金が補償の価額の限度で取得し、損害賠償金を受領することについては承　　　知しました。
　３　私が保険金請求権を有する人身傷害補償保険取扱保険会社から保険金を受けようとする場　　合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出ます。
　４　上記災害に関して、私の個人情報及びこの念書（兼同意書）の取扱いにつき、以下の事項に　　同意します。
　　(1) 貴職が、私の基金への請求、補償決定及び補償（その見込みを含む。）の状況等につい　　　　て、私が保険金請求権を有する人身傷害補償保険等取扱保険会社（共済）に対して提供す
　　　ること。
    (2) 貴職が、私への基金の補償及び上記２の業務に関して必要な事項（保険会社等から受け
　　　た金品の有無及びその金額・内訳（その見込みを含む。）等）について、保険会社等から
　　　提供を受けること。
    (3) 貴職が、私への基金の補償及び上記２の業務に関して必要な事項（補償額の算出基礎と	

	
　　　なる資料等）について、保険会社等に対して提供すること。
    (4) この念書（兼同意書）をもって(2)に掲げる事項に対応する保険会社等への同意を含む
　　　こと。
    (5) この念書（兼同意書）を保険会社等へ提示すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　地方公務員災害補償基金
　　　　　　福島県支部長　殿  
　　　　　　　　　　　　　　　　              住　所　　　　　　　　　　　　　　
                                             氏　名　　　　　　　　　　　　　　

                                                                           
確　　約　　書
                                                                           
                                                             令和　　年　　月　　日              
　　　地方公務員災害補償基金福島県支部長　殿
　　　　　　　                                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　（確約者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                          
                                             氏名                                   

                              　  　　　　　　（当事者（乙）との関係…　　　　　　　　　）

私は、下記事故により甲（及び甲の遺族）に生じた損害につき賠償の義務あることを認め、
　　　　当該事故により貴基金が地方公務員災害補償法に基づき甲（あるいは甲の遺族）に対して
　　　　補償を行った場合には、同法第５９条に基づき貴基金の取得した損害賠償請求権の価額
　　　　の限度において、貴基金からの請求により支払うことを確約します。

記

当

事

者

甲

	住　所

		氏　名

	  
乙

	住　所

		氏　名

事故発生日時

事故発生場所

事故発生の状況