様式第１号（第４条関係）

解体工事業廃業等届出書

年　　月　　日

　福島県知事

　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　　所

        　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあってはそ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                    登録番号　福島県知事（登　　）第　　　号

　建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第２７条第１項第　号に該当することとなったので、同項の規定により下記のとおり届け出ます。
記
１　廃業等の理由

２　廃業等の年月日