第８号様式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　福島県知事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者等　名　　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は代表者の氏名　　　　　　　印

年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
    　      年　　月　　日付け福島県指令健第　　　号で交付決定のあった福島県がん診療施設設備整備費補助金について、福島県がん診療施設設備整備費補助金交付要綱第１４条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１　福島県補助金等の交付等に関する規則第１４条の規定に基づく額の確定額又は事業実績報告額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円２　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税仕入控除税額（要　　補助金返還相当額）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円３　添付書類
　　参考となる書類（２の金額の積算の内訳等）