（様式第１号）
（表面）	受験する試験期日	第 　回	　　　　年　　月　　日	

	整理番号							

狩猟免許申請書
  福島県知事　様

                                         　　年　　月　　日	
　　

	
	住　　所	
（〒　　　　　）

              電話番号（　　　  　　　　　　　　　　）		
	ふりがな	                                                  		
	氏　　名	

                                              印

　　　　　　（氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。）		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　生	 性別	  男 ・ 女  		
	　下記のとおり、狩猟免許を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第４１条の規定に基づき申請します。
記
(1) 受けようとする狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並びに第１種銃猟免許又は第２種銃猟免許の猟具の所持許可（免許の種類欄の□にレ印を付し、番号に○印を付す。）		
	
□網猟免許
	
１ 網
	
□わな猟免許
	
２ わな

□第１種
　銃猟免許

	
３ ライフル銃
	猟銃・空気銃
所持許可証番号	

　            　 号

		
		
４ 散弾銃
				
		５ 空気銃
（圧縮ガスを使用するものを含む。）				
			交付年月日	　　　  年　 月 　日		
					□補助具の使用
（眼鏡・補聴器・その他）
※いずれかに○を付けること	
	□第２種
　銃猟免許	６ 空気銃
（圧縮ガスを使用するものを含む。）				
	免許の種類	狩猟免許番号	試験の結果	適性試験	知識
試験	技能
試験	
				視力	聴力	運動能力			
	網猟免許	
 　         号							
	わな猟免許	
   　       号							
	第１種銃猟
免許	
    　      号							
	第２種銃猟
免許	
      　    号							

※　太枠欄には、申請者は記載しないこと。

（裏面）
(2) 他の狩猟免許を受けている場合は、その狩猟免許の種類、狩猟免許を交付した都道府県知事名、交付年月日及び狩猟免状の番号並びに同一登録年度において他の免許申請書又は免許更新申請書を提出していることの有無（免許の種類欄の□にレ印を付す。）	
免許の種類	狩猟免許を交付した
都道府県知事名	狩猟免状の番号	交付年月日	免許備考欄	他の申請
の有無	
□
網猟免許	知事	　　　　　号	 年  月  日	□眼鏡使用
□補聴器使用
□		
□
わな猟免許	知事	　　　　　号	年  月  日	□眼鏡使用
□補聴器使用
□		
□
第１種銃猟免許	知事	　　　　　号	年  月  日	□眼鏡使用
□補聴器使用
□		
□
第２種銃猟免許	知事	　　　　　号	年  月  日	□眼鏡使用
□補聴器使用
□		
(3) 鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律又は同法の規定に基づく命令の規定に違反して罰金以上の刑に処せられたことの有無（有無のいずれかに○印を付し、かつ、有の場合にはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることのなくなった年月日を記載すること。）	
罰金以上の刑に処せられたことの有無	　　　１　有　　　　　　２　無	
執行を受けることのなくなった年月日		
(4) 狩猟免許を取り消されたことの有無（有無のいずれかに○印を付し、かつ、有の場合にはその年月日、狩猟免許の種類及び都道府県知事名を記載すること。）	
免許を取り消されたことの有無	　　　１　有　　　　　　２　無	
　　 年月日	　　免許の種類	 　    免許を取り消した都道府県知事名	
		                                 知事	
(5) 狩猟免状の交付方法（希望する方法の□にレ印を付す。）	【申請書確認】
□(2)(3)(4)内容と台帳(本人)確認済み　
□(1)(2)内容と収入証紙貼付額（単価×件数）確認済み	
□ １　窓口交付（指定期日以降に地方振興局において交付）
□ ２　郵　送（申請者の用意した返信用封筒による郵送）
□ ３　所属する狩猟者団体経由		
　所属する狩猟者団体	（団体経由での交付を希望する場合に記入）

	□受理簿突合済み	
(6) 個人情報の取扱について
　　申請者の個人情報は、狩猟に係る行政事務の手続き等を効率化し、狩猟者情報として蓄積するため、国が提供する情報システムにて一元管理します。狩猟に係る行政事務以外の目的で申請者の個人情報を使用することはありませんが、個人情報を国が提供する情報システムで管理することに同意いただくことが必要です。　　	
個人情報の提供(国が提供する情報システムでの管理)の同意	　１　同意する　　２　同意しない	
記載上の注意事項
１　文字は楷書で明瞭に記載すること。
２　収入証紙欄には、狩猟免許の種類ごとに５，２００円（鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第４９条各号の該当者は３，９００円）に相当する福島県収入証紙を貼付すること。（申請書を受理した後は、申請手数料の返還はできません。）
３　(6)において、個人情報の取り扱いに関する同意の有無の番号に○を付けること。

※　(5)で２を希望された方について、狩猟免状交付用の返信用封筒は申請時に添付しないでください。	
 （注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４版とすること。