健康個人カルテ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.(  )
作成日：平成　　年　　月　　日　　記入者（　　　　　　　）

ふりがな

氏　　名	

	
生年月日	
平成　　年　　月　　日	
		
性　別	
男　　　女	

ふりがな

保護者氏名	

	
電話番号	

携帯電話番号	
	
身体計測値	身長　　　　cm　　体重　　　　kg　身長別標準体重　　　kg　　肥満度　　　％	
家庭状況
生育歴等		

学校生活

運動

給食の状況
	　　　　※客観的情報（できるだけ客観的に捉える）	

第  回個別指導　　　　　　　平成　　年　　月　　日　　面接者（　　　　　　　　）
＜家庭の生活状況＞　　　※聞き取りから記入する（主観的情報なのでできるだけ本人の言葉で）
	児童・生徒	保護者	
生活リズム	
		
運動習慣	
		
食生活	食事
内容	
		
	おやつ
飲料水	
		
	嗜好	
		
その他			
心配なこと	

	
＜問題点＞　※専門家から見た問題点                          記入者（　　　　　　　　　）
＜指導助言の記録＞　※面談で児童・生徒及び保護者へ指導した内容を記入する。
　

＜目標設定＞　　目標は児童生徒及び保護者の合意のもとに決定
目標

	評価計画
（例）毎日、体重を測ったかチャレンジシートにより評価する。	
※　チャレンジシートの活用
＜児童・生徒への指導・支援内容＞
※上記の目標に対して、それぞれの立場から指導・支援する内容を記入する。
養護教諭　　
	
学級担任
	
栄養教諭
	
評価　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　　記入者（　　　　　　　　）　
※個別指導計画の評価計画に基づき、評価を実施し記入する。
	
※　身長・体重、成長曲線の記録は別葉とする。
※　指導に当たっては学校医・主治医等の指導助言を受けることが望ましい。
※　使用時、網掛け部分は削除して使用する。　<ふくしまっ子体力向上総合プロジェクト肥満解消チーム作成>